中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科曾经接诊过这样一个患者。

患者反复发热、咳嗽21天，体温最高39℃，虽没有明显呼吸苦难，但是不能讲话，处于昏睡状态。患者3年前发现有“老年痴呆症”，已卧床半年。此外，她还患有“帕金森综合征”和“糖尿病”长期服药控制，血糖控制良好。

患者最初在县医院治疗，始终无好转，遂前往中南大学湘雅医院治疗。

医院取患者肺泡灌洗液送检华大基因呼吸道病原体核酸多重检测+细菌耐药基因多重检测，检测出肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌混合感染，并存在抗生素耐药情况，医院随即调整治疗方案，一周后，患者好转，进入康复科进行康复训练。

以下为详细诊疗过程：

10月27日-10月28日

给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染2天；

10月29日

因出现休克血压，更改抗生素方案为美罗培南 (治疗时间为10月29日-11月2日)＋万古霉素 (治疗时间为10月30日-11月14日) 抗感染，更改抗生素治疗6天后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰较之前好转；

11月11日

患者又出现发热，最高体温38.6℃。痰培养见鲍曼不动杆菌，先后使用哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、莫西沙星、替加环素、万古霉素抗感染治疗。

至此，患者仍发热反复，为求进一步治疗，转至上级医院。

体格检查

体温 36.8℃，脉搏98次／分，呼吸24次／分，血压 126／64mmHg。

发育正常，营养中等，神志昏睡，急性病危病容，呼吸稍急促，检查不合作。

全身浅表淋巴结无肿大。

双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射存在。口唇无发绀，扁桃体无肿大。

颈部无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。

胸廓无畸形，胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。

双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显痰鸣音。

心率98次／分，心律齐。

脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢肌张力高，肌力不配合，双侧下肢无凹陷性水肿。余正常。

入院诊断

(一) 肺炎 呼吸衰竭；(二) 2型糖尿病；(三) 帕金森病；(四) 老年性痴呆；(五) 脑萎缩；(六) 腔隙性脑梗塞；(七) 胆囊息肉样病变；(八) 胆囊炎；(九) 轻度贫血。

主要检查结果

(1) 血常规：白细胞22.3＊10＾9／L，中性粒细胞19.7＊10＾9／L，血红蛋白115g／L，PLT 265＊10＾9／L；

(2) 尿常规：潜血+，蛋白+，真菌1450个/μL；

(3) PCT：2.818ng/ml；

(4) CRP：181mg/L；

(5) 大便常规、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、甲功三项、肌钙蛋白、脑钠肽、ESR正常；

(6) T-spot、肿瘤标记物、血清G/GM试验、风湿免疫狼疮全套、ANA谱、输血前四项阴性；

(7) 心电图：大致正常心电图；

(8) 颈部彩超：甲状腺实质弥漫性病变；

(9) 肝胆脾胰彩超：胆囊多发息肉样病变、胆囊炎；

(10) 双下肢深静脉彩超：双侧腘静脉及以下静脉红细胞聚集征；

(11) 颅脑+胸部 (肺及纵隔) CT平扫三维成像：①右侧丘脑腔隙灶；②幕上深部白质、双侧脑室旁低密度灶，可能血管源性；老年性脑萎缩，必要时MRI；③双肺炎症，右肺为著；④双侧腋下多发小淋巴结。

病原学检查结果

(1) 痰涂片：大量G-杆菌 (＞30个／OIF)，少量G+球菌 (1-5个／OIF)，未见真菌菌丝及孢子，抗酸染色阴性；

(2) 痰培养结果 (11月17日)：肺炎克雷伯菌 (ESBL+，美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿米卡星敏感，哌拉西林钠他唑巴坦钠SDD)；鲍曼不动杆菌 (仅对粘菌素、替加环素敏感)；

(3) 尿培养结果 (11月20日)：光滑念珠菌 (氟康唑 MIC 4，SDD)；两性霉素B MIC ≤0.5，WT)。

治疗经过

(1) 入院后予以美罗培南 (1.0g静滴Q8h)+ 氟康唑抗真菌 (首日0.4g，次日起0.2g静滴 qd) 抗真菌、氨溴索化痰、解痉平喘、护胃、抗帕金森、改善老年痴呆、营养支持及补液维持水电解平衡等治疗；

(2) 根据尿培养光滑念珠菌药敏结果，11月20日氟康唑调整为0.4g静滴 qd。患者血象、感染指标逐渐下降，仍反复发热；

(3) 11月16日完善床旁气管镜检查，气管及支气管可见少量白色粘痰。取肺泡灌洗液送检华大基因呼吸道病原体核酸多重检测+细菌耐药基因多重检测，检测出肺炎克雷伯菌 (CTX-M阳性)、鲍曼不动杆菌 (OXA-23阳性)、金黄色葡萄球菌 (MecA阳性)，结果如下：

(4) 以上核酸多重检测结果显示混合感染且存在明显抗生素耐药情况，于11月19日加用利奈唑胺 (0.6g静滴 Q12h) 联合抗感染。调整治疗方案后患者体温逐渐复常，1周后复查胸部CT，炎症明显吸收。遂转入康复科进行康复锻炼。

病例讨论

鲍曼不动杆菌是革兰氏阴性杆菌，广泛存在于医院环境中，是最常见的条件致病菌之一。生物膜是鲍曼不动杆菌致病的重要因素。

肺炎克雷伯菌是医院获得性感染中最常见的病原菌之一，也是肺炎和血流感染中常见的第二大革兰阴性杆菌。而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌属于革兰氏阳性球菌。三者都是医院获得性肺炎中最常见的条件致病菌，对于合并多种基础疾病抵抗力差的人群，极其容易出现多种致病原混合感染。

院内痰涂片显示，革兰氏阴性杆菌大量，革兰氏阳性球菌少量，但受限于痰涂片方法学的特点无法进一步明确是哪种球菌。痰培养及药敏结果显示肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌都存在耐药，并且按照药敏结果进行用药 (美罗培南和替加环素)，在转院前的区级医院也曾使用过这两种抗生素，但是患者发热仍然反复。

最终，敏感性更高的核酸多重基因检测报告提示：除有耐药的革兰氏阴性杆菌鲍曼和肺克感染外，还存在耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，并且CT值21.03，浓度高需要考虑其致病性，正好充分解释了院内痰涂片的检测结果。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 因其对抗生素的高度耐药性及其诊治的复杂性令广大临床医生感到非常棘手，自发现至今已成为全球院内感染的重要病原菌之一。

我国细菌耐药监测网数据显示，MRSA分离菌株对头孢菌素 (头孢唑啉和头孢呋辛)、庆大霉素、喹诺酮类 (左氧氟沙星和环丙沙星)、克林霉素及大环内酯类 (红霉素) 的耐药率为55.9％～89.3％。

而利奈唑胺是一种合成的唑烷酮类抗生素，在体外对MRSA有非常好的敏感性。其优点是肺组织浓度高，虽然已经有对其耐药的MRSA菌株出现，但敏感度仍高达99％以上。

《亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识》中建议，对万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗的高危因素患者，应选用利奈唑胺作为MRSA肺炎治疗的一线药物。

显然，最终的治疗方案为刘阿姨病情迎来柳暗花明又一村，将近一个月的反反复复发热病程也得到终结。

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