2023年10月，蔡某因体检发现甲状腺结节，经细针穿刺检查后被临床判断为“甲状腺乳头状癌”。随后，蔡某接受了右侧甲状腺病损射频消融术，术后出院诊断明确记载为“甲状腺恶性肿瘤”。然而，在他向保险公司申请重大疾病保险金时，却遭遇了拒赔处理。

保险公司在出具的《解约及理赔决定通知书》中明确表示，蔡某本次诊断未能提供组织病理学检查报告，依据合同约定不符合重疾险“恶性肿瘤——轻度”的赔付条件，故不予理赔。双方就此协商未果，蔡某最终委托「理赔帮」平台律师提起诉讼。

理赔帮平台律师指出，本案的核心在于：患者的诊断方式是否应影响其合法权益的实现。

首先，重疾险所保障的是“被保险人确实罹患某种重大疾病”，而非限定必须通过某种检查手段才能确诊。蔡某的诊疗过程是在医疗机构主导下完成，具体采取细胞病理检查与消融治疗，并非其本人可以决定或改变。

其次，保险公司要求提供组织病理学报告，属于格式合同中对被保险人单方面设定的特殊义务，该条款实质上加重了被保险人的举证负担，且不具备合理性，违反了《保险法》第十九条关于不公平条款的相关规定。

再次，根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司在疾病诊断标准方面应当尊重医学通行标准并考虑技术发展趋势。蔡某接受的是临床上广泛采用的射频消融术，医生亦结合彩超、细胞学检查及诊疗过程进行了综合评估，最终明确诊断为甲状腺恶性肿瘤。该诊断具备完整、连续的医疗证据支持，应当被认可为理赔依据。

法院经审理后认为，被保险人采用何种方式确诊并非其个人所能左右，而蔡某在医院内进行的细胞学检查，其诊断虽被提示为“供临床参考”，但配合住院诊断、手术记录、出院小结等材料，可确认其临床已被确诊为“甲状腺恶性肿瘤——轻度”。保险公司片面坚持组织病理作为唯一确诊手段，属于利用格式条款免除自身责任，限制被保险人权利，不予采信。

最终，法院判令保险公司向蔡某支付重大疾病保险金9万元，并豁免后续保费。

理赔帮点评：本案再次凸显出“诊断手段”与“诊断结果”在保险理赔中的冲突。虽然组织病理学被医学界视为癌症诊断的“金标准”，但临床上，特别是在采用射频消融等微创治疗方式的背景下，细胞学诊断+临床综合评估早已成为主流。

从法律角度看，理赔应当以疾病的客观存在为基础，而不应苛责被保险人必须完成特定的诊断程序。特别是在现代医疗环境下，很多患者为减少创伤和恢复时间，选择微创或无创技术，若因此失去理赔资格，显然有违保险保障初衷。

同时，保险合同虽强调组织病理，但必须服从《健康保险管理办法》的上位法约束。只要被保险人是根据医学通行标准被确诊，保险公司就不得以“诊断手段不符”为由拒赔。

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