一、案例背景

随着人口老龄化进程不断加快，攀枝花市西区失独、失能、失智、高龄、独居等特殊困难老年人数量持续增加，普遍面临日常照料不足、健康管护薄弱、精神陪伴缺失、认知干预缺位等问题。据西区民政部门2024年12月统计，辖区现有特殊困难老年人约1800人，其中认知障碍老人占比达8%。多数高龄独居老人长期独自生活，专业照护资源短缺、居家安全隐患突出，家属照护负担沉重，社会层面的理解与帮扶力量也较弱。

为切实回应特殊困难老年人安享晚年的迫切诉求，落实西区公益创投项目工作部署，启动了“情暖桑榆·护老同行”专项服务，以实地走访摸清需求、以专业服务守护晚年、以暖心陪伴传递温情，全力为特殊困难老年人营造安心、舒心的养老环境。

二、主要做法

（一）全面摸排建档，夯实服务基础

联合社区开展特殊困难老年人全覆盖走访排查，重点聚焦认知障碍、高龄、独居等特殊群体，为30名特殊困难老年人逐一建立标准化动态服务档案。档案详细记录老人病症分级、服务需求、健康状况及居家安全隐患，实现人员底数清、服务需求明、档案动态管、服务精准对接。

（二）深耕认知干预，搭建专业服务体系

针对认知障碍老人缺乏专业干预、家属照护压力大、群众认知存在误区、老人存在病耻感等突出问题，开展系统化、专业化帮扶服务。

1. 开设“拾光者”认知干预训练小组，累计开展活动6场。围绕基础认知、生活能力、专注力、语言记忆、观察力、记忆联想六大维度，采用科普宣讲结合手工疗愈的形式，普及认知障碍干预知识，纠正大众认知误区，同步锻炼老人手脑协调能力。

2. 开设“暖忆小站”帮扶课堂，举办专题活动4场。面向老年群体及家属开展健康科普、专业照护培训、情绪疏导、康复巩固等服务，兼顾老人康复训练、家属能力提升与心理关爱。

3. 组建专业照护团队，推行记忆训练+行为引导+安全监护三位一体上门服务。结合老人实际情况定制个性化干预方案，上门开展记忆力唤醒、定向能力训练、异常行为引导等服务。

（三）联动医疗资源，守护老年群体健康

联动清香坪社区卫生服务中心、攀煤总医院两家医疗机构，建立常态化协作服务机制。为5名高龄老人提供上门体检、健康评估、健康档案更新及健康指导服务，同步排查并整改居家安全隐患，全方位防范健康风险。

（四）整合社会资源，拓宽帮扶保障渠道

围绕特殊困难老年人核心服务需求，主动对接爱心企业、养老机构、医疗机构共计3家及以上，撬动社会帮扶资金6万元，募集认知干预器材、适老化改造物资、健康护理用品等一批。严格规范资金、物资台账管理，建立审批、使用、公示全流程监管制度，确保各类资源精准投放、高效使用、全程可追溯。

（五）做实个案帮扶，提升精准服务效能

针对3名存在认知障碍、独居失助、情绪困扰等问题的重点老人，推行“一人一策”专属个案帮扶。量身制定帮扶方案，提供生活照料、情感陪伴、心理疏导、家庭支持、认知训练等定制化服务，累计开展个案帮扶15人次，做到按需施策、精准赋能。

三、实施成效

（一）档案管理规范，服务靶向性显著提升

完成30名特殊困难老年人全覆盖摸排，建立30份标准化动态档案。档案分类清晰、信息完整、动态更新，实现人员底数、服务需求、服务轨迹全程可追溯，助老服务精准度大幅提高。

（二）补齐专业短板，认知干预工作落地见效

累计开展小组活动10场、上门照料服务30人次，形成集体训练+居家跟进的闭环服务模式。服务对象认知能力、沟通交流意愿明显改善；家属熟练掌握专业照护技能，身心压力有效缓解；辖区居民对认知障碍相关知识认知加深，偏见逐步消除，认知障碍友好社区建设初见成效，填补了本地认知障碍老人专业服务的空白。

（三）强化健康保障，老年人生活安全感增强

为5名高龄老人建立动态健康档案，及时处置各类潜在健康风险。全域排查化解特殊困难老人居家安全隐患，双重服务覆盖全体服务对象，高龄老人健康保障水平持续提升，生活质量稳步改善。

（四）凝聚社会合力，慈善助老氛围日益浓厚

成功对接合作单位3家，募集社会资金6万元与各类爱心物资。资金物资管理规范、使用公开透明，社会各界参与慈善助老的积极性不断提高，关爱老人、帮扶老人的社会风尚蔚然成风。

（五）完善服务体系，服务模式具备推广价值

培育出一支专业化慈善助老服务队伍，构建起社区主导、专业支撑、医疗联动、社会参与的多元帮扶网络。项目形成一套可复制、可推广的养老服务工作模式，有效改善特殊困难老年群体生活现状，也为同类区域开展养老慈善服务提供了实践参考。

四、经验总结

（一）精准摸排是基础

坚持全覆盖、精细化走访摸排，为服务对象建立标准化动态档案，精准梳理分类服务需求，是保障助老服务靶向发力、提质增效的首要前提。

（二）专业服务是核心

聚焦认知干预、健康照护等专业性较强的服务领域，组建专业团队、联动医疗资源、开展技能培训，推动养老服务从普惠式服务向专业化、精细化转型，是破解复杂养老难题的核心抓手。

（三）资源联动是关键

统筹整合政府、社区、医疗机构、爱心企业等多方力量，广泛撬动社会资源，拓宽资金与物资保障渠道，凝聚多元共治合力，是破解基层养老服务资源不足、服务能力有限问题的有效路径。

（四）闭环管理是保障

搭建小组活动+上门照料+个案帮扶+动态管理全流程服务体系，兼顾群体共性需求与个体特殊诉求，实行全程跟进、动态调整、持续服务，是保障帮扶实效、提升老年人获得感与幸福感的重要支撑。

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