文章来源于：公众号AI妇儿平台

子宫颈癌是全球女性高发的恶性肿瘤之一，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是明确的主要致病因素。子宫颈上皮内瘤变（CIN）作为宫颈癌发生发展的关键中间阶段，其早发现、早干预、规范管理是阻断疾病进展、降低宫颈癌发病率的核心防线。其中子宫颈上皮内瘤变 2 级（CIN2）因病变异质性强、患者多集中于育龄期，临床决策需同时兼顾疾病控制与生育功能保护，始终是宫颈病变全周期管理的重点与难点。

近日，中国医师协会妇产科医师分会会长、上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授接受 AI 妇儿平台访谈，围绕 CIN2 诊疗理念的更新、无创治疗的临床价值、循证研究进展与学科未来发展方向等核心话题，结合临床实践与前沿研究成果分享了专业见解。

CIN2 管理理念升级：从 “一刀切” 走向分层个体化干预

近年来，宫颈上皮内瘤变的管理理念正在发生深刻的变化，从过去“发现即切除”的一刀切模式，逐步转向分层管理、个体化干预。这背后有两个核心驱动因素：一是我们对疾病自然转归的认知越来越清晰，CIN2具有较强的异质性，既有进展为更高级别病变的风险，也存在自然消退的可能：干预过于积极，可能造成过度治疗和宫颈结构损伤；评估不充分或随访不及时又可能遗漏病变进展风险，分寸很难拿捏，因此，CIN2既是临床管理的重点，也是公认的难点；二是CIN2患者大多正处于育龄期，其生育需求并非一成不变，可能随年龄、婚姻状况、家庭规划和人生阶段发生变化。因此，诊疗决策不能只聚焦病变本身，更要兼顾治疗对子宫颈结构与生育功能的长期影响。

现在临床的核心思路，就是基于精准分层做决策：结合患者的年龄、生育意愿、子宫颈细胞学、HPV 型别、转化区类型、病变特征，以及患者自身免疫功能状态等，来选择观察随访、消融治疗、切除性手术等不同方案，在阻断疾病进展的前提下，最大程度保留宫颈的结构与功能。同时，医生应向患者充分解释疾病的转归、风险差异和不同管理方案，帮助患者在正确理解疾病的基础上参与临床决策。也正是这种理念的转变，为无创、微创的新型治疗方案留出了探索和发展的空间。

破除诊疗认知误区：无创方案为育龄患者提供生育友好选择

在CIN2的临床诊疗中，首先要帮患者建立科学的疾病认知：不少人确诊后会将病变直接等同于癌症，陷入过度焦虑，甚至盲目要求彻底切除病灶以求安心。但诊疗必须遵循分层管理的原则，不能被情绪主导决策。

对于有生育需求的育龄女性，临床决策更要兼顾疾病控制与生育功能保护。目前临床常规的两类管理路径各有侧重：观察随访偏保守被动，切除性手术疗效确切但存在宫颈结构的固有损伤。

在观察随访与手术切除的梯度之间，无创光动力疗法提供了更温和的主动干预选项，其中基于盐酸氨酮戊酸外用散的光动力治疗（ALA-PDT）作为一种无创的局部治疗手段，在CIN2的个体化分层管理中，有非常明确的定位和探索价值，尤其针对年轻、有生育需求、希望保留宫颈完整性的患者。

首先最核心的价值，是对宫颈解剖结构和生育功能的保护。ALA-PDT通过光敏反应靶向清除病变细胞，不切除正常宫颈组织，不会形成瘢痕、不会造成宫颈管缩短，这对于未生育、有再生育计划的育龄女性来说，是最核心的获益。

其次，切除性手术与ALA-PDT的作用机制、覆盖范围各有特点，临床应用中可互为补充。ALA-PDT则可作用于病变区域及周边组织，在逆转病理改变的同时，对 HPV 感染细胞也可产生相应作用。不过相关的病毒清除机制目前仍以临床前研究证据为主，其长期临床获益还有待更大样本的研究进一步验证。

在临床适配性上，ALA-PDT也能覆盖很多特殊的临床场景，比如病变范围较广、累及宫颈管，或者患者对手术有强烈顾虑、无法耐受手术的情况，都提供了新的治疗选择。当然，这些价值目前都还在临床研究阶段，随着后续证据的积累，相信它会成为CIN2个体化治疗体系中非常重要的一环。

ALA光动力Ⅱ期循证探索：为 CIN2无创个体化治疗提供新的临床依据

这项Ⅱ期研究是针对高危HPV感染CIN2人群、采用随机双盲安慰剂对照设计的ALA-PDT多中心临床研究。我认为它最大的价值，是用高水平的循证设计，初步验证了局部ALA-PDT治疗子宫颈上皮内瘤变 2 级的有效性与安全性，为 CIN2 的无创治疗增加了新的循证选项。

具体来说，有几个关键的证据点非常有说服力：

第一是确切的病理疗效。本研究主要终点是末次治疗后12周的有效率（定义为宫颈组织病理学结果正常或仅炎性改变，或为CIN1）。次要终点是末次治疗后24周的有效率、痊愈率（定义为病理学结果正常或仅炎性改变）和HPV-DNA转阴率等。基于意向性分析（ITT）集结果，30% 浓度组和 20% 浓度组在末次治疗24周后的病理有效率分别达到了 95.0% 和 90.0%，两个剂量组的疗效都显著优于安慰剂，且统计学差异非常明确。

第二是HPV转阴的积极趋势。末次治疗后24周，两个治疗组的HPV-DNA转阴率都达到了67.5%，约为安慰剂组的两倍，提示ALA-PDT在逆转病理改变的同时，对高危HPV感染具有一定清除作用，病毒的持续转阴是降低远期复发、实现长期缓解的核心。

第三是良好的安全性与耐受性。整个研究中，治疗相关的不良事件大多是轻度的局部反应，这说明ALA-PDT的安全性可控，患者耐受度很好，符合无创治疗的定位。这些数据都为后续Ⅲ期注册研究的方案设计提供了直接的依据。

需要特别说明的是，本研究为小样本Ⅱ期探索性研究，上述数据均为初步分析结果，疗效稳定性与长期临床结局仍有待后续Ⅲ期注册研究进一步确证。

聚焦复发防控：探索 HPV 长期管理的临床潜力

CIN2治疗后的复发和进展，一直是临床非常关注的问题，而复发的核心根源，其实就是高危HPV的持续感染。ALA-PDT治疗是通过光敏剂在病变细胞和HPV感染细胞内的选择性富集，再经光照产生活性氧来靶向清除异常细胞，其病毒清除相关机制目前以临床前证据为主，有待长期临床数据验证。

从我们这项Ⅱ期研究的数据来看，末次治疗后24周的HPV转阴率接近70%，这个结果是非常可观的，也提示了它对病毒的清除作用具有持续性。虽然目前研究的随访时间还有限，更长周期的复发数据还在积累，但从作用机制和现有短期数据来看，ALA-PDT在实现高危HPV的持续清除、降低远期病变复发率方面，具备很大的潜力。

另外还有一点很重要：ALA-PDT治疗不会造成宫颈组织的瘢痕化，即便后续需要重复治疗，也不会叠加宫颈损伤，这对于需要长期管理的育龄期患者来说，也是非常关键的优势。

展望未来：构建分层微创的全周期疾病管理体系

Ⅱ期研究的阳性结果给了我们很大的信心，即将开展的Ⅲ期注册研究，是真正决定这个疗法能不能走向临床常规应用的关键一步。我最期待它能回答几个核心问题：

是更大样本、更广人群下疗效与安全性的稳定性。Ⅱ期我们在5家中心入组了119例患者，得到了非常积极的结果；Ⅲ期会扩大样本量、覆盖更多中心，我们需要验证病理有效率、HPV转阴率能不能稳定重复，安全性在更广泛的人群中是不是依然可控。

是长期的临床结局。我们希望看到更长随访时间的数据，比如治疗后1年、2年的病理持续缓解率、HPV持续转阴率，以及真正的长期复发率，这是临床医生选择治疗方案时最关心的硬指标。

是不同亚组人群的获益差异。通过进一步分析HPV16/18型与其他高危型患者、不同病变范围、不同年龄层，以及合并宫颈管病变患者的疗效差异，来为后续精准筛选适配人群提供科学依据，从而真正实现个体化的精准治疗。

至于女性下生殖道疾病管理的未来，我认为大方向一定是“分层精准化、治疗微创化、管理个体化”。过去我们更关注“有没有病、切不切”，未来我们会更关注“患者是谁、她需要什么”——不仅要阻断癌症的发生，还要保护器官功能、保护生育能力、提升患者的生活质量。

未来宫颈病变的治疗，不会是手术一统天下的局面，而是会形成观察随访、ALA-PDT、消融治疗、切除手术的完整分层治疗体系，根据患者的疾病特征和个人需求精准匹配方案。同时，这种无创、靶向的治疗理念，也会逐步从宫颈病变拓展到阴道上皮内病变、外阴病变等更多女性下生殖道疾病，最终实现整个学科从“治病”到“健康管理”的理念升级。

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