今年寒假我回了家乡宜春，在市人民医院见习了一周。我是南昌大学第一临床医学院临床医学专业的本科生，心内科是我一直比较感兴趣的方向，之前也跟着课题组做过一些心血管方向的科研，但真正系统地跟着临床科室走，这还是第一次。一周里轮转了消化内科、心血管内科和急诊科，每天跟着查房、写病历、跑内镜室和介入室。最大的感受是：课本上的知识都学过，但到了病人床前，怎么用、用多少、先后顺序怎么排，完全是另一回事。后来评上了学校的寒假社会实践先进个人，说实话，这个荣誉更多是对实践态度的肯定，真正专业上的收获，还得往后慢慢消化。

消化内科：从问诊逻辑到内镜下的真实病变

第一个科室是消化内科。带教老师从问诊开始带。"主诉先行 — 症状演变 — 既往病史 — 危险因素"，这个框架诊断学课上背得很熟，我以为自己问起来应该没问题，但真到了床前，差距立刻就出来了。老师问一个腹痛，能从疼痛性质、放射部位、缓解因素一路问到饮食和排便习惯，每个问题都有目的；我问的时候就容易漏，要么是想到什么问什么，要么是病人一说别的就被带跑了。老师说，问诊不是走流程，是顺着病人的话往下挖，该停的时候停，该追的时候追 —— 这个 "度"，课本上教不了，只能靠练。写病历也是。标准化病历的格式在学校练过，但真实病历远不是填模板。现病史怎么写才能不丢关键信息，既往史和本次发病的关联怎么体现，鉴别诊断的思路怎么在病历里反映出来，这些都得动脑子。老师改我的病历，红笔圈了几处，改完再看，逻辑确实顺了很多。有个肝硬化合并全身多发血栓的年轻病人，查房时老师跟家属谈话，我在旁边听。病情不轻，治疗手段有限，老师说得很客观，但语气一直很稳，家属问什么都耐心答。医患沟通的原则课上学过，比如要充分告知、要避免医学术语、要关注家属情绪，但真到了这个场景，怎么在 "说清楚病情" 和 "不给家属造成二次打击" 之间找平衡，比课本上的案例复杂得多。老师没说什么大道理，就是一句一句把情况讲清楚，该说的不回避，能给的希望也不夸大。后来这个病例上了多学科讨论，几个科室的医生坐在一起掰扯治疗方案，我虽然对消化科之外的细节不算熟，但整体思路跟得上 —— 复杂病例确实不是一个科室能拍板的，多学科协作不是写在指南里的口号，是实实在在降低疏漏的方式。

后来去内镜中心看胃镜肠镜，从术前准备到操作全程看了一遍。操作流程课本上有，但真实做起来，镜身角度怎么调、充气量怎么控制、病变怎么定位，全是手感。看到息肉电切和腺瘤套扎的时候，我把教材上的彩图和镜下的真实形态对上了号 —— 以前看图觉得各种病变特征挺清楚，真到了镜下，不同角度、不同充气程度下，同一个病变看起来都不一样，认起来没那么容易。还有一个直观感受：做内镜是真的累，医生盯着屏幕，手一直保持一个姿势，一台接一台，中间几乎没休息。

心血管内科：两台手术，两种决策

心血管内科是我最感兴趣的科室，也是这次见习中节奏最快的。介入室的手术一台接一台，胸痛病人走绿色通道，所有人都在跑。我跟着看了冠脉造影和支架植入，有两个病人的情况对比特别明显。

一个是合并糖尿病的多支血管病变，狭窄很重。造影做完，主任看了半天，说这个位置介入风险太高，转血管外科吧。多支病变的处理策略内科学课上学过，SYNTAX 评分、血运重建方式的选择这些概念都知道，但看到主任在造影室里当场做出转诊决策，我对 "适应证" 这三个字有了更具体的理解 —— 不是狭窄重就一定要介入，解剖条件、手术风险、远期预后，每一项都得权衡。另一个是长期吸烟的年轻病人，狭窄超过七成，评估完很快就上了支架，从进导管室到做完，流程非常顺。这两台手术放在一起看，我最大的感受是：心内科的决策不是 "看到狭窄就放支架"，每一步都得有依据。这段经历也让我更加确定了在心血管方向深耕的想法，接下来打算先把心电图判读和胸痛鉴别诊断这些基本功打扎实。急诊科：一场没能救回来的抢救

急诊科是最后一站，也是最冲击的。有天来了个二十多岁的军人，心搏骤停。五六个人围着抢救，胸外按压轮流上，用药时机卡得很准，ECMO 也接上了。心肺复苏的流程我背过，按压深度、频率、肾上腺素的用法这些都考过，但真的站在抢救室里，看着一个和我差不多大的人躺在那里，所有人都在跟时间抢，那种压迫感是课本上完全没有的。我站在角落，手心全是汗。最后没救回来。宣布死亡的时候，抢救室里很安静。我站在那里，脑子有点空白。带教老师后来跟我说，急诊这种事不少，你得学会接受，但接受不等于麻木，每一次该按的规范还得按，该尽的力还得尽。这句话我记了很久。

除了抢救，我还跟着陪检了一个一氧化碳中毒迟发性脑病的病人，推去做高压氧。推床这事看着简单，其实要操心的地方不少：监护仪不能断，路上要观察意识状态，检查顺序得跟各个科室协调好，家属那边也得交代清楚。一趟跑下来，我对急诊的 "杂" 有了体会 —— 不只有惊心动魄的抢救，更多的是这些琐碎但不能出错的环节。

预备党员的自我要求：把严谨落到细节里

一周很快就结束了。回头看，我觉得自己主要有三个短板：一是临床信息整合速度不够，老师说的病史体征我能听懂，但串成完整的临床思维还慢；二是急症流程不熟悉，在急诊有些操作只能看，手上功夫差得远；三是医患沟通的精准度不够，知道该说什么，但怎么说、说到什么程度，还得练。这些都不是短期能补上的，得以后多下临床。

我是预备党员，这次见习也算是对自己的一个检验。在科室里能做的事有限，大多是跟着看、跟着记，但即便是看，也得认真看 —— 查房时老师提的问题，回去要查书；操作时的无菌原则，不能因为是旁观者就马虎；病人的隐私，该守的得守。这些都是小事，但我觉得小事最能看出一个人的态度。

这一周对我来说，更像是把课本上的知识和真实的临床对上了号。以前学心内科，学的是指南上的指征和禁忌；这一周看下来，才知道每一个决策背后都有具体的病人、具体的解剖、具体的风险。我知道自己离一名合格的医生还差得远，但至少这一周让我看清了努力的方向。接下来先把专业课学好，尤其是心血管这块，心电图和胸痛鉴别诊断得下功夫。以后有机会还得多下临床，多看多练。（曹楷屾）

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