前言

肝脏和肺是结直肠癌（CRC）常见的远处转移部位。部分患者可通过手术切除获得较好疗效，对于不可切除CRC患者，如何通过综合治疗后获益，是临床医师关注的重点。本文介绍一例使用含左亚叶酸/5-FU同时输注的mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗的乙状结肠癌并肝、肺转移患者的姑息治疗过程，患者最终达到部分缓解（PR），期待为临床实践带来思考。

患者病例

基本情况

●患者男性，39岁

●现病史：患者于2023年12月底无明显诱因而出现右上腹轻度胀痛，持续性，腹胀明显，活动后气促，无恶心、呕吐。

辅助检查

●2024-03-24，入院肿瘤标志物检测：糖链抗原125为116.30（U/ml），癌胚抗原为170.96（ng/ml），糖链抗原19-9为859.97（U/ml）。乙肝两对半定量：乙肝病毒表面抗原61.06（IU/ml），乙肝病毒e抗体大于4.50（PEI U/ml），乙肝病毒核心抗体大于45.00（PEI U/ml）。

●2024-03-26，腹部CT示：肝右叶巨块型肝癌（范围约15.4cmx19.8cmx17.6cm）并肝内多发转移，病灶由肝动脉及腹腔干供血，其内多发增生肿瘤动脉血管影；门脉右支、肝中及肝右静脉明显受压变窄，部分节段显示不清，待排局部累及或癌栓形成；肝门区及腹膜后淋巴结增多；肝硬化；肝周少量积液；肝左叶胆管轻度扩张；双肾多发囊肿。

●2024-03-26，胸部CT示：双肺多发实性结节，考虑肺转移瘤；左侧下颈部淋巴结增多，建议密切复查以排除转移；右肺中下叶及左肺下叶炎症伴实变，右侧胸腔少量积液；扫及肝内多发占位。

基线CT检查

●2024-03-29，ES示胃底静脉曲张；慢性非萎缩性胃炎；乙状结肠腺癌

●2024-04-03，US，超声引导下行肝左内叶占位组织穿刺活检术。

●2024-04-11，肝穿刺示（肝）穿刺组织，镜下：肝内见异型细胞呈巢状浸润性生长，细胞显著异型，核浆比增大，核深染，为低分化癌，结合免疫组化及临床，考虑肠癌转移。

●基因检测：KRAS、NRAS及BRAF均为野生型。

临床诊断

●乙状结肠癌并肝、肺转移（cTxN3M1，IVB期）

●肺继发恶性肿瘤

●肝部继发性恶性肿瘤

●慢性乙型病毒性肝炎

治疗经过

●2024-04-13，予第1周期mFOLFOX6方案姑息化疗，奥沙利铂170mg ivdrip 3h d1+左亚叶酸0.4 ivdrip 2h d1+5-FU 0.6 iv d1，5 civ 46h，每2周重复。

●2024-04-27，予第2周期mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，西妥昔单抗900mg ivdrip d1+奥沙利铂170mg ivdrip 3h d1+左亚叶酸 0.4 ivdrip 2h d1+5-FU 0.6 iv d1，5 civ 46h，每2周重复。

●2024-05-13，予第3周期mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，西妥昔单抗900mg ivdrip d1+奥沙利铂170mg ivdrip 3h d1+左亚叶酸 0.4 ivdrip 2h d1+5-FU 0.6 iv d1，5 civ 46h，每2周重复。

●2024-05-28，入院肿瘤标志物检测：糖链抗原19-9为126.40（U/ml），癌胚抗原为59.80（ng/ml）。

●2024-05-29，予第4周期mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，西妥昔单抗900mg ivdrip d1+奥沙利铂170mg ivdrip 3h d1+左亚叶酸 0.4 ivdrip 2h d1+5-FU 0.6 iv d1，5 civ 46h，每2周重复。

●2024-06-05，CT示：肝内多发结节及肿块影，部分呈融合状，较大位于肝右叶，大部分较前（2024-3-25）稍有缩小，结合穿刺病理，考虑肝多发转移；右侧下多发结节及肿块影，部分融合成片，较前增大，亦考虑转移；门脉右支、肝中、肝右静脉及下腔静脉明显受压变窄，部分节段显示不清，待排局部累及或癌栓形成，肝门区及腹膜后淋巴结增多，拟转移，大致同前，建议密切复查。双肺多发实性结节，结合病史，考虑肺转移瘤，部分较前略有缩小，其中左肺下叶新增条片状影，考虑新发炎症实变与转移鉴别，建议治疗后复查，余右肺中下叶及左肺下叶新增炎症实变，整体较前稍吸收、减轻，右侧胸腔少量积液较前稍减少。疗效评估为PR。治疗期间，无明显不良反应，肿瘤标志物降低。

2024年6月5日CT检查

病例小结

患者被诊断为乙状结肠癌并肝、肺转移（cTxN3M1，IVB期），2024-04-13予第1周期mFOLFOX6方案（奥沙利铂+左亚叶酸+5-FU）姑息化疗，每2周重复。2024-04-27至2024-05-29，予3周期mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，每2周重复。疗效评估为PR。治疗期间，患者无明显不良反应，肿瘤标志物降低。

总结与思考

肝脏是结直肠癌常见的转移器官，对于结直肠癌患者，由于解剖回流的关系，除了肝转移外，肺也是常见的远处转移器官。对于结直肠癌肝转移合并同时性肺转移患者的治疗，手术切除是重要的治疗手段，但对于不可切除的情况，通常建议采用全身系统治疗，包括化疗和靶向药物治疗等。对于本例39岁的中年患者，能够耐受较高强度治疗，化疗联合靶向治疗有望使患者获益更多1。

在治疗药物的选择上，注射用左亚叶酸钠是冻干粉针剂，溶解度好，支持与5-FU相容，且仅含左旋活性成分，剔除了右旋干扰成分。其与5-FU同时持续输注，可以节省护理资源，减少患者化疗时间，使临床应用更方便。同时注射用左亚叶酸钠避免了无治疗作用的钙离子对心脏等产生副作用，临床安全性更高。临床研究表明，与左亚叶酸序贯给药相比，左亚叶酸/5-FU同时持续输注可以显著延长患者中位无进展生存期（PFS）7.5个月，降低疾病进展风险50%；延长中位总生存期（OS）4.3个月，降低死亡风险40%，且不增加安全性风险2。

本例乙状结肠癌并肝、肺转移患者（cTxN3M1，IVB期），2024-04-13予第1周期mFOLFOX6方案（奥沙利铂+左亚叶酸+5-FU）姑息化疗，每2周重复。2024-04-27至2024-05-29，予3周期mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，每2周重复。疗效评估为PR。治疗期间，患者耐受性较好，肿瘤标志物降低，延缓了疾病进展。

总而言之，注射用左亚叶酸钠实现了真正意义上的“同时输注、简化步骤、全程增效”。希望未来在临床实践中进一步推广左亚叶酸/5-FU同时输注方案，并将循证医学和个体化治疗有机地结合起来，为CRC患者带来更多获益。

专家简介

林秀强 主治医师

佛山市一医院 胃肠肿瘤内科 主治医师

1989年6月汕头大学毕业一直在佛山市第一人民医院肿瘤内科工作。

在肿瘤专业杂志上发表专业论文多篇。

参考文献：

1. 李勇,赵林勇,林 锋. 结直肠癌肝肺转移多学科综合治疗. 循证医学.2013,13(2):124-128.

2. Passardi A, et al. Prospective Observational Study Comparing Calcium and Sodium Levofolinate in Combination with 5-Fluorouracil in the FOLFIRI Regimen. Oncologist. 2021;26（8）:e1314-e1319.

（转载自医脉通）

责任编辑：kj005

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